Inschrijfformulier Apotheek de Fonteijn
nr. Voorletters Achternaam M/V Geboortedatum Naam huisarts BSN Nummer
1.
2.
3.
4.
5.

Uw adresgegevens:

Straat , huisnummer en toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer *
Mobiel nummer
E-mail adres

(*) Ook als u een geheim telefoonnummer heeft is het belangrijk dat wij u, indien noodzakelijk, telefonisch kunnen bereiken. Vanzelfsprekend worden uw gegevens met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld.

Gaat u er mee akkoord dat wij bij uw vorige apotheek medicatie gegevens (medicatie dossier, en actuele medicatie overzicht) opvragen ten behoeve van medicatie bewaking en -begeleiding?
Naam vorige apotheek
Plaats vorige apotheek
   
Gaat u ermee akkoord dat wij medische gegevens uitwisselen met andere zorgverleners zoals uw arts/ziekenhuis/dienstapotheek etc. en het vastleggen van gegevens in het ESP/LSP?
Wilt u gebruik maken van de herhaalservice
Wilt u gebruik maken van de 24 uur afhaalservice (kluisjes)


Gezinslid Medicijnen die gebruikt worden
+ sterkte en dosering
Chronische ziekten +
Overgevoeligheid/allergie├źn
Overige opmerkingen (bv machtigingen)

Indien u op de knop verzenden klikt dan worden deze gegevens naar de apotheek gestuurd.

Tijdens uw bezoek aan de apotheek kunt u het ingezonden formulier ondertekenen
.